Fatores de risco para infecção da corrente sanguínea em pacientes oncológicos pediátricos portadores de cateteres totalmente implantados: um estudo de coorte

Abstract

Introdução: Cateter venoso central totalmente implantado (CVC-TI) é um acesso venoso de uso prolongado, utilizado há cerca de 30 anos que contribui para melhorar a qualidade de vida dos pacientes em tratamento para doenças oncológicas, especialmente crianças com câncer, pois possibilita a administração de quimioterapia e outros fluidos de maneira segura e confortável. Esses dispositivos foram idealizados para reduzir as taxas de infecção associada a cateteres venosos, mas esta ainda é uma complicação comum em pacientes pediátricos, determinando internamentos prolongados e muitas vezes a necessidade de retirada do cateter com maior morbidade e mortalidade além de elevação dos custos. Objetivo: Determinar a incidência e fatores de risco para infecção primária de corrente sanguínea (IPCS) em pacientes oncológicos pediátricos portadores de CVC-TI Métodos: Estudo de coorte não concorrente, realizado no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), envolvendo menores de 18 anos que durante o tratamento oncológico fizeram uso de CVC-TI inseridos entre janeiro de 2010 e junho de 2012. No início do estudo foram excluídos os pacientes que fizeram uso anteriormente deste dispositivo e na análise aqueles com diagnóstico clínico de IPCS (hemocultura negativa). Variáveis biológicas e clínicas, características sociodemográficas e dados relacionados à inserção do CVC-TI foram analisadas para verificar possível associação com o desfecho, que foi a primeira IPCS. A incidência acumulada e densidade de incidência foram calculadas para o desfecho estudado. Foram descritos os principais microrganismos isolados, a indicação para retirada do CVC-TI e a evolução do paciente durante o episódio infeccioso. Na análise bivariada, o cálculo do risco relativo foi controlado pelo tempo de uso do cateter e variáveis com p<0,25 ou que tiveram plausibilidade biológica foram incluídas na regressão multivariada de Poisson. No modelo final o valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Calculou-se a probabilidade de não ter infecção da corrente sanguínea para determinado tempo de uso do cateter através da análise de sobrevida utilizando a curva de Kaplan Meier. Resultados: De um total de 188 pacientes estudados, 94 tiveram o diagnóstico de IPCS (50%). Os pacientes fizeram uso do CVC-TI durante 4 até 778 dias perfazendo um total de 77541 cateter-dias com densidade de incidência de IPCS de 1,21/1000 cateter-dias. Staphylococcus coagulase negativo foi o microrganismo mais isolado, porém predominaram as bactérias Gram negativas (46,8%) e deste grupo a Klebsiella pneumoniae foi a mais frequente. As variáveis analisadas foram controladas pelo tempo de uso do cateter e os fatores de risco para IPCS identificados no modelo final foram: desnutrição crônica avaliada através do escore z <-2 para o índice altura/idade (RR=1,40 IC 95%: 1,03 – 1,93 p=0,03), leucometria abaixo de 1000/mm3 no dia do implante do cateter (RR=1,64 IC 95%: 1,22 – 2,20 p <0,01) e inserção do CVC-TI antes do início da quimioterapia (RR=1,56 IC 95%: 1,21 – 2,02 p <0,01). A mediana da probabilidade de não ter IPCS foi 74,5 dias de uso do cateter. Conclusões: As associações encontradas nesse estudo sugerem que o risco de IPCS em pacientes oncológicos pediátricos portadores de CVC-TI podem estar relacionadas às condições adversas que esses pacientes se encontram no período de seu diagnóstico. Situações desfavoráveis, tais como desnutrição e sinais de aplasia medular podem elevar esse risco. O tempo ideal para a inserção do cateter na criança com câncer deve ser melhor avaliado e como as infecções ocorreram principalmente nos primeiros 75 dias de uso do CVC-TI os protocolos de uso devem ser revistos e eventualmente ajustados.