Episiotomia seletiva versus implementação de protocolo de não realização de episiotomia: um ensaio clínico randomizado

Abstract

Introdução: recomenda-se uma taxa de episiotomia em torno de 10%. A realização da episiotomia deve ser restrita e os médicos devem usar seu raciocínio clínico para decidir quando o procedimento é necessário. Não existem evidências clínicas corroborando qualquer indicação de episiotomia, de forma que ainda não se sabe se ela é de fato necessária em qualquer contexto da prática obstétrica. Objetivo: comparar os desfechos maternos e perinatais em mulheres submetidas a um protocolo de não realização de episiotomia versus episiotomia seletiva. Métodos: foi realizado um ensaio clínico randomizado aberto na maternidade do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, no período de janeiro de 2013 a fevereiro de 2014. Foram incluídas mulheres clinicamente estáveis em trabalho de parto, com gestação a termo, com feto vivo em apresentação cefálica de vértice e dilatação entre 6 e 8 cm e excluídas mulheres com síndromes hemorrágicas da gravidez e indicação de cesariana. Os desfechos primários foram: frequência de episiotomia, duração do período expulsivo, frequência de lacerações espontâneas, parto instrumental e trauma perineal, perda sanguínea pós-parto, necessidade de sutura perineal, número de fios de sutura utilizados, escores de Apgar no primeiro e quinto minutos, necessidade de reanimação neonatal e pH no sangue do cordão. Como desfechos secundários foram avaliados: frequência de trauma perineal grave, complicações da sutura perineal, dor perineal pós-parto, satisfação materna, morbidade neonatal e admissão do RN em UTI neonatal. A análise dos dados foi realizada por um estatístico “cego” colaborador do ensaio, utilizando o programa estatístico Epi Info 7 adotando-se o princípio da intenção de tratar. Os testes t de Student, Mann-Whitney, qui-quadrado de associação de Pearson e exato de Fisher foram utilizados para análise estatística. Os valores de p foram bicaudados e o nível de significância adotado foi 5%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP, (CAAE: 06561712.8.0000.5201) e registrado na Plataforma Brasileira de Ensaios Clínicos (REBEC) e no ClinicalTrials.gov. sob número NCT02178111. Todas as participantes somente foram incluídas após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Resultados: das 263 mulheres abordadas 19 foram excluídas por desproporção cefalo pélvica ou distocia de progressão. Três não concordaram em participar e quatro foram excluídas após randomização por frequência cardíaca fetal não tranquilizadora e assim foram alocadas 115 para um protocolo de não realização de episiotomia (Grupo Experimental) e 122 para um grupo em que a episiotomia foi realizada de forma seletiva (Grupo Controle). Não houve diferença entre os dois grupos em relação a resultados maternos ou perinatais. A taxa de episiotomia foi semelhante, assim como a duração do período explusivo, a frequência de lacerações perineais e perda de sangue durante o parto. Conclusões: um protocolo de não realização de episiotomia parece ser seguro para mãe e bebê e aponta para a necessidade de se investigar se o procedimento é de fato necessário.