Clampeamento do cordão umbilical após parar de pulsar vs. Com um a três minutos e desfechos maternos e neonatais: ensaio clínico randomizado

Abstract

Introdução: o clampeamento tardio do cordão umbilical realizado entre um e três minutos após o parto é uma prática baseada em recomendações atuais. No entanto, o momento ideal para realização deste procedimento permanece controverso. Existem evidências de benefícios do clampeamento após cessarem as pulsações, de modo a permitir maior transferência sanguínea neonatal, que é considerada uma técnica segura, sem apresentar efeitos deletérios obstétricos e neonatais, requerendo mais estudos que fundamentem essa prática. Objetivo: determinar os efeitos do clampeamento do cordão umbilical após parar de pulsar versus com um a três minutos nos desfechos maternos e neonatais. Métodos: foi conduzido um ensaio clínico randomizado aberto, comparando recém-nascidos submetidos ao clampeamento do cordão umbilical após parar de pulsar (grupo intervenção) versus com um a três minutos (grupo controle). O estudo foi realizado em Recife, Pernambuco, Nordeste do Brasil, entre abril e novembro de 2019, incluindo mulheres com gestações de risco habitual, a termo, com feto único e nascidos de parto normal, excluindo-se os partos a fórceps e a necessidade de reanimação neonatal. Considerou-se como desfeho primário o nível de hemoglobina ao nascer. Foi utilizado o teste t-Student, para as variáveis contínuas de distribuição normal e o teste de Mann-Whitney para comparação das variáveis discretas ou contínuas sem distribuição normal e o teste de qui-quadrado de associação e exato de Fisher, quando pertinente. Todos os valores de p adotados foram bicaudados. Foi calculado o Risco Relativo, considerando o Intervalo de Confiança a 95% e um nível de significância de 5%. A análise do estudo foi realizada com base na intenção de tratar para testar a intervenção em relação ao controle. O estudo atendeu às determinações da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, e foi iniciado após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, sob CAAE: 04088218.0.0000.5201 e parecer nº: 3.095.831 de 2018. Resultados: foram randomizadas 560 mulheres, 278 para o grupo intervenção e 282 para o grupo controle. A média de tempo do clampeamento do cordão umbilical no grupo intervenção foi 8 minutos e no grupo controle foi 3 minutos (p<0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa no nível de hemoglobina ao nascer entre os grupos (15,7 vs 15,9; p=0,46). A duração do contato precoce pele a pele (15,1 vs 6,0 minutos; p<0,001) e a amamentação na primeira hora (73,0% vs 46,1%; p<0,001; NNT=3,7) foram significativamente maiores no grupo intervenção. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à hemoglobina entre 24 e 48 horas (p=0,38), policitemia (p=0,75), volume residual placentário (p=0,13), peso ao nascer (p=0,48), internamento em Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (p=0,50), bilirrubina total entre 24 e 48 horas após o nascimento (p=0,50), hiperbilirrubinemia (p=1,00), necessidade de fototerapia (p=0,46) e a frequência do contato precoce pele a pele (p=0,06), sem ocorrência de Apgar < 7 no quinto minuto nos dois grupos. A frequência da amamentação exclusiva até a alta hospitalar (p=0,23) e o tempo de internamento (p=0,91) foram semelhantes entre os grupos. Com relação aos desfechos maternos, a necessidade de curagem uterina foi significativamente menor no grupo intervenção (p<0,001; NNT=10,6). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos no tempo de dequitação (p=0,10) e na perda sanguínea no pós-parto (p=0,23). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos no tempo de dequitação maior que 30 minutos (p=0,20), na curetagem uterina (p=0,61), no volume residual placentário (p=0,13), no tratamento de hemorragia pós-parto (p=0,27), na realização de hemotransfusão (p=0,49), na concentração de hemoglobina pós-parto (p=0,89), no valor de hemoglobina pós-parto < 8 mg/dL (p=0,24) e na avaliação da satisfação materna (p=0,13). Conclusão: o clampeamento do cordão umbilical após parar de pulsar é uma alternativa viável do ponto de vista neonatal, associado ao aumento na duração do contato precoce pele a pele e no estabelecimento da amamentação na primeira hora de vida, sem apresentar associação com o aumento de desfechos desfavoráveis à saúde do recém-nascido. Além disso, demonstrou uma vantagem em termos de assistência obstétrica, com a diminuição da necessidade de curagem uterina no pós-parto imediato, sem associação com os desfechos de hemorragia pós-parto, perda sanguínea pós-parto e aumento no tempo de dequitação.