Programa mais médicos: desenvolvimento e validação de instrumento para avaliar a qualidade da atenção básica

Abstract

Introdução: A Organização Mundial da Saúde reconhece que o baixo quantitativo de profissionais médicos em áreas rurais e remotas provoca dificuldades de acesso a cuidados de saúde adequados e equitativos. No Brasil, ocorrem desigualdades marcantes na distribuição de médicos, sendo as regiões Norte e Nordeste as mais afetadas. Como medida de enfrentamento, o Ministério da Saúde criou o Programa Mais Médicos (PMM) pela Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, tendo como objetivos reduzir a carência de médicos e as desigualdades regionais em saúde. Para isso, o PMM efetuou, até julho de 2014, o provimento de 14.462 médicos em 3.785 municípios com áreas de vulnerabilidade. Objetivos: desenvolver e validar um instrumentos baseados nos atributos de Starfield e nos pilares da qualidade de Donabedian para medir a qualidade e o fortalecimento da atenção básica e avaliar a qualidade e caracterizar a atenção em função do tipo de profissional médico inserido no Programa Mais Médicos por meio da aplicação desses instrumentos. Métodos: O estudo 1 - metodológico do tipo misto sequencial quali- quantitativo de desenvolvimento e validação de instrumento (Q-FAB) com respostas em escala Likert variando de 1 a 5, para profissionais médicos e usuários utilizando-se técnica de consenso e testes analíticos. O estudo 2 foi um corte transversal com componente analítico para avaliar e caracterizar da atenção com aplicação do instrumento elaborado. Amostra probabilística estratificada das unidades básicas de saúde a partir do porte populacional dos municípios de Pernambuco. Critérios de inclusão dos profissionais – atuar na unidade há pelo menos seis meses; dos usuários – maiores de 18 anos, ter realizado pelo menos duas consultas com aquele profissional e estar presente na unidade no dia da entrevista. Foram entrevistados 149 médicos e 795 usuários das unidades básicas de 23 municípios das quatro macrorregiões de saúde do estado. Para análise foram usadas técnicas descritivas e analíticas, sendo considerado o nível de significância de 5% em todas as análises. As medidas psicométricas do instrumento foram realizadas pelo coeficiente de Alpha de Cronbach, correlação item-total, coeficiente de correlação intraclasse e reprodutibilidade. Foi testada a multidimensionalidade e feito redução do instrumento com Análise Fatorial Exploratória. Para validade do constructo, em relação à análise fatorial, foi calculado o índice de Kaiser-Meyer-Olkin. Análise da correlação instrumento completo e a versão reduzida pelo teste de Bland-Altman. Para testar associação da caracterização da atenção básica com fatores sociodemográficos, educacionais e o tipo de provimento foram feitas análises bivariadas e multivariada. Pesquisa aprovada pelo CEP-IMIP, CAAE nº 698495517.3.0000.5201. Resultados: Estudo 1: após reunião de consenso da matriz de indicadores versão final do instrumento dos médicos foi composta por 59 itens e dos usuários 36 itens. A avaliação da confiabilidade pelo teste-reteste e reprodutibilidade foi 88%. Foram excluídos 14 itens do instrumento inicial dos profissionais, passando a 45 por apresentar índice de correlação item total corrigido < 0,20 e o dos usuários por esses testes foram excluídos três itens pelo índice de correlação item total negativo, ficando 33. O alfa de Crombach foi 0,943 e 0,860, respectivamente, e o coeficiente de correlação interclasse 0,88. A análise fatorial do instrumento dos profissionais identificou 13 fatores associados aos componentes do questionário e os 45 itens apresentaram carga fatorial acima do valor de referência 0,300, e no instrumento dos usuários os 33 itens apresentaram carga fatorial acima do valor de referência. Foi derivada uma versão reduzida para profissionais com 29 itens, válidos em todos os testes aplicados. Estudo 2 - os atributos avaliados geraram escores médios, a partir das respostas dos profissionais e dos usuários, que foram relacionados com os subgrupos de provimento por tipo de profissional. Em todos os atributos medidos, o subgrupo médico cubano teve o maior escore médio, sendo a maior diferença no atributo orientação familiar e comunitária com 7,19, seguido do subgrupo médico brasileiro, com escore de 4,74. A menor diferença entre os subgrupos encontrou-se no atributo longitudinalidade, médico cubano teve escore médio de 8,43 e os brasileiros, 7,74. As variáveis sexo feminino OD ajustado 2,25 (IC 1,03-4,94), especialização - 5,38 (IC 1,34-21,53) e provimento com médicos cubanos - 3,91 176 (IC 1,53-10,00) todos com p> 0,05. Conclusões: O instrumento Q-FAB de profissionais e usuários demonstrou possuir validade observando-se a sua estrutura interna, mesmo quando realizados os ajustes na quantidade de itens presentes nas versões completa e reduzida de médicos e completa de usuários que expressa os atributos da atenção básica de Starfield e qualidade de Donabedian. Fica evidente a necessidade de recursos humanos preparados adequadamente a fim de transformar a realidade da expansão da atenção básica com mudança de modelo. Esse estudo se coloca como mais um elemento na busca por mais qualidade no acesso a saúde e que a cidadania possa ser garantida pelo Estado com menos violência estrutural, tendo métricas adequadas de aferição da oferta de atenção à saúde através da atenção básica.