Seguimento de neuroimagem em crianças com síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika: série de casos

Abstract

Introdução: em 2015 ocorreu no Brasil um surto inédito de microcefalia congênita associada ao vírus Zika. Desde então, foram adquiridos conhecimentos sobre a epidemiologia e fisiopatologia da doença. Os profissionais de saúde se deparam agora com uma população de crianças com síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika (SCZ) com amplo espectro de apresentações clínicas e radiológicas e curso clínico ainda desconhecido. Os principais achados na tomografia computadorizada (TC) do cérebro de recém-nascidos com SCZ têm sido amplamente divulgados. Estes incluem calcificações cerebrais, principalmente na junção córtico-subcortical (CSC), volume cerebral diminuído com malformação do desenvolvimento cortical, ventriculomegalia (principalmente colpocefalia), hipoplasia do cerebelo e protuberância do osso occipital. A fisiopatologia da hidrocefalia na SCZ ainda é desconhecida. Devido ao risco de hidrocefalia, muitas das crianças foram submetidas a TC de acompanhamento. A recomendação recente é que crianças com SCZ com idade entre 10 e 12 meses façam uma reavaliação de neuroimagem. Como atualmente não há estudos de acompanhamento publicados descrevendo a evolução das anormalidades de neuroimagem nesses bebês, considerou-se oportuno e relevante comparar os exames cerebrais iniciais com os exames de seguimento das primeiras 37 crianças com SCZ encaminhadas para realização de TC. Objetivo: comparar os achados de neuroimagem de TC do crânio inicial (logo após o nascimento) com a de seguimento (em torno de um ano de vida), focando nas calcificações, em crianças com SCZ. Métodos: estudo descritivo, tipo série de casos, com crianças com SCZ provável ou confirmada, conforme definição do Ministério da Saúde do Brasil. Todas as crianças realizaram TC de crânio sem contraste logo após o nascimento e com um ano de seguimento, em Recife- Pernambuco, entre agosto de 2015 e janeiro de 2017. Foram excluídas as crianças com outras infecções congênitas concomitantes do grupo STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes). Foram avaliadas variáveis biológicas, relacionadas ao nascimento, a história médica e aos exames de TC. A análise estatística foi realizada utilizando o SPSS versão 21.0. Teste McNemar foi usado para comparar os achados entre os dois conjuntos de TC. O teste exato de Fisher foi usado para analisar a associação entre variáveis. Análises adicionais incluíram uma análise residual, que examinou a associação entre categorias de variáveis em uma tabela de contingência. Resultados: 37 crianças foram avaliadas. Todas apresentavam calcificações cerebrais no exame inicial, predominantemente na junção CSC. No acompanhamento, as calcificações diminuíram em número, tamanho ou densidade, ou uma combinação em 34 crianças (92%, intervalo de confiança de 95%, 79% a 97%), não eram mais visíveis em uma criança e permaneceram inalteradas em duas crianças. Nenhuma criança apresentou aumento de calcificações. As calcificações na junção CSC que não eram mais visíveis no seguimento ocorreram predominantemente nos lobos parietal e occipital. Essas alterações de imagem não foram associadas a nenhuma melhora clínica evidente. Conclusões: a detecção de calcificações cerebrais não deve ser considerada critério maior para o diagnóstico tardio da SCZ, nem a ausência de calcificações deve ser utilizada para excluir o diagnóstico. ABSTRAC: Introduction: in 2015 an unprecedented outbreak of congenital microcephaly associated with the Zika virus occurred in Brazil. Since then, appreciable knowledge has been gained about the epidemiology and physiopathology of the disease. Healthcare professionals are now faced with a population of children with congenital Zika virus syndrome (CZS) and a broad spectrum of clinical and radiological presentations with a yet unknown clinical course. The main findings on brain computed tomography (CT) scans of newborns with CZS have been widely reported. These include brain calcifications (mainly at the cortical-white matter junction), decreased brain volume with malformation of cortical development, ventriculomegaly (mostly colpocephaly), hypoplasia of the cerebellum, and prominent protuberance of the occipital bone. The pathophysiology of hydrocephalus in CZS is still unknown. Because of the risk of hydrocephalus, many of the children underwent follow-up CT. The recent recommendation is for children with CZS aged 10-12 months to have at least one brain image. As there are currently no published follow-up studies describing the evolution of the neuroimaging abnormalities in such infants, it is considered opportune and relevant to compare the initial brain scans with follow-up scans of the first 37 children with CZS referred for CT. Objective: to compare initial brain CT scans with follow-up CT scans at one year in children with CZS, focusing on cerebral calcifications. Methods: case series study in children with probable or confirmed CZS, as defined by the Brazilian Ministry of Health. All the children underwent unenhanced brain CT shortly after birth and at one year follow-up, in Recife- Pernambuco, between August 2015 and January 2017. Children with other concomitant congenital infection in the STORCH group (syphilis, toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus and herpes) were excluded. Variables related to biological aspects, to birth, medical history and CT scans were evaluated. Statistical analysis was performed using SPSS version 21.0. The McNemar test was used to compare findings between the two CT sets. Fisher's exact test was used to analyze the association between variables. Additional analyzes included a residual analysis, which examined the association between categories of variables in a contingency table. Results: 37 children were evaluated. All presented cerebral calcifications on the initial scan, predominantly at cortical-white matter junction. At follow-up the calcifications had diminished in number, size, or density, or a combination in 34 of the children (92%, 95% confidence interval 79% to 97%), were no longer visible in one child, and remained unchanged in two children. No child showed an increase in calcifications. The calcifications at the cortical- white matter junction which were no longer visible at follow-up occurred predominately in the parietal and occipital lobes. These imaging changes were not associated with any clear clinical improvements. Conclusion: the detection of cerebral calcifications should not be considered a major criterion for late diagnosis of CZS, nor should the absence of calcifications be used to exclude the diagnosis.