Desfechos maternos e perinatais após correção de mielomeningocele por cirurgia fetal aberta ou pós-natal: estudo de coorte retrospectivo

Abstract

Introdução: a mielomeningocele (MMC) compreende o defeito de fechamento do tubo neural (DFTN) caracterizado por herniação de saco contendo líquor, medula espinhal e nervos, e corresponde à anormalidade congênita compatível com a vida mais comum do sistema nervoso central (SNC). Desde 2011, estudos têm mostrado que fetos com MMC que são submetidos à correção intraútero têm melhores resultados neurológicos do que aqueles tratados após o nascimento, o que se justificaria pelo menor tempo de exposição dos tecidos neurais ao líquido amniótico. Apesar dos benefícios da correção antenatal, as complicações dessas cirurgias não têm se mostrado negligenciáveis, fato que tem motivado o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas alternativas à clássica correção intrauterina aberta inicialmente descrita. Objetivo: determinar os resultados maternos e perinatais após cirurgia fetal aberta utilizando uma técnica cirúrgica modificada para correção de meningomielocele (MMC) e após cirurgia pós-natal, em um centro de referência pioneiro em cirurgia antenatal no nordeste do Brasil. Método: trata-se de estudo observacional, analítico, do tipo coorte retrospectivo, realizado no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), no período de dezembro de 2014 a maio de 2020. Foram incluídas as gestantes com fetos acometidos por MMC, assim como seus respecitvos fetos e recém-nascidos até o sétimo dia de vida, sendo excluídos os casos em que as gestantes não tiveram seus prontuários disponíveis ou não apresentavam os critérios para indicação de correção intrauterina. A principal modificação da técnica cirúrgica utilizada em relação às abertas anteriormente descritas foi o tamanho da histerotomia utilizada (3,5 a 6,0 cm). Para análise estatística, foram usados os testes t de student, t de Welch, qui-quadrado e exato de Fisher, quando pertinentes, sendo considerado um nível de significância de 5%. A razão de risco (RR) e seu intervalo de confiança a 95% (IC95%) também foram calculados. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa em seres humanos do IMIP, sob CAAE n. 12669019.6.3001.5201, e parecer número 3.834.634 de 12/02/2020. Resultados: das 134 gestantes disponíveis no banco de dados, 45 foram incluídas, sendo dividas em dois grupos, cirurgia fetal (n=26) e cirurgia pós-natal (n= 19). O tamanho médio da histerotomia foi de 4,3 + 5,5 cm. As complicações gestacionais foram mais frequentes no grupo da cirurgia fetal, e incluíram ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) (RR 14,0; IC95% 0,8 a 263,5; p=0,027) e presença de complicações gestacionais em geral (RR 5,3; IC95% 1,2 a 22,8; p=0,025). O tempo médio para realização da cirurgia fetal foi maior que o da cirurgia pós-natal (226 minutos x 71 minutos; p<0,001). Houve maior taxa de prematuridade no grupo da cirurgia fetal (79,2%) em relação à pós-natal (13,3%) (RR 5,9; IC95% 1,4 a 25,5; p=0,017). Apesar da maior frequência de derivação ventrículoperitoneal (DVP) no grupo da cirurgia pós-natal (18,2%), em comparação com a intrauterina, não houve diferença significativa entre os grupos (p= 0,50). Conclusão: os resultados reforçam que a correção antenatal está associada à maior frequência de desfechos gestacionais adversos e prematuridade em relação à cirurgia pós-natal. Vale ressaltar que os maiores benefícios da cirurgia fetal para a criança manifestam-se em fases mais tardias que a estudada no presente estudo e que possíveis benefícios para o recém-nascido podem não ter sido demonstrados devido ao pequeno tamanho da amostra estudada.